傷病手当金の申請書の書き方
本人が書くのは2ページだけ

申請の前に：支給される4つの条件

傷病手当金は、健康保険の被保険者が業務外の病気やけがの療養のために働けず、給与を受けられないときの 生活保障として支給される給付です。協会けんぽが示す支給の条件は次の4つです。

支給されるのは、休み始めてから4日目以降の労務不能の日についてです。最初の連続3日間（待期）は支給対象になりません。 待期の3日間には土日・祝日などの公休日や有給休暇も含めてカウントされ、給与の支払いがあったかどうかは待期の成立に関係ありません。 1日あたりの金額（支給開始日以前12か月間の標準報酬月額の平均÷30×3分の2）や、 支給期間（支給開始日から通算1年6か月）の詳しい仕組み、失業手当との関係は 「傷病手当金と失業手当は同時にもらえる？」で解説しています。

申請書は4ページ。本人が書くのは2ページだけ

協会けんぽの「健康保険傷病手当金支給申請書」は4ページで1セットです。 ただし、4ページすべてを本人が書くわけではありません。本人が記入するのは1〜2ページ目だけで、 3ページ目は会社（事業主）が、4ページ目は療養を担当する医師が記入します。

進め方の目安としては、①本人が1〜2ページ目を記入する、②医師に4ページ目の記入を依頼する、 ③会社に3ページ目の証明を依頼する、④そろったら提出する、という流れになります （退職後の期間分は③が不要になります。後述）。 様式の注意書きにあるとおり、申請書は申請期間が終わる前に提出できないため、②③の依頼も申請期間の経過後が基本です。

入手方法と様式の注意　—　健保組合は様式が異なる

協会けんぽに加入している方は、協会けんぽの公式サイトから 最新の様式（手書き用PDF・入力用）と記入例をダウンロードできます。様式は改定されることがあるため、 手元に古い用紙がある場合も、申請時点の最新版を使うのが安全です。

注意したいのは、この申請書が使えるのは協会けんぽの加入者だけという点です。 大企業などの健康保険組合（○○健康保険組合）に加入している方は、様式も提出先も組合ごとに異なります。 自分がどちらに加入しているかは、保険証（または資格情報のお知らせ・マイナポータル）の「保険者名称」で確認できます。 健保組合の方は、組合のサイトまたは窓口で様式を入手してください。

また、傷病手当金は健康保険の給付なので、窓口はハローワークではありません。 失業手当（雇用保険）と並行して手続きを進めている方は、書類の提出先を混同しやすいので注意してください。

被保険者記入用（1〜2ページ目）のポイント

1ページ目は氏名・住所・振込先など、2ページ目は申請期間などの申請内容です。 協会けんぽの記入例に沿って書けば難しいものではありませんが、つまずきやすい点をまとめます。

• 記号・番号 — 資格情報のお知らせ等に記載されている記号と番号を記入します。退職後に申請する場合は、勤めていたときの記号・番号を記入します。記号・番号を書けばマイナンバーの記入は不要です（マイナンバーを記入した場合は本人確認書類の添付が必要になります）
• 振込先口座 — 本人名義の口座を記入します。マイナポータル等で登録した公金受取口座の利用を「希望する」にした場合は、口座情報の記入は不要です。ゆうちょ銀行の場合は通帳の記号・番号ではなく、振込専用の店名（漢数字3文字）と口座番号（7桁）を記入します
• 申請期間 — 「療養のために休んだ期間」を記入します。初めての申請では、待期が完成した3日間（連続して休んだ3日間）の初日から記入します。申請期間が終わる前に提出することはできず、1枚の申請書に書く期間は暦で3か月以内とするよう案内されています
• 仕事の内容 — 「経理担当事務」のように具体的に書きます。退職後の申請では、退職前の仕事の内容を書きます
• 傷病名 — 4ページ目（療養担当者記入用）に医師が記入した傷病名と同じであることを確認する欄があります。医師の証明が起点で、本人が自分の判断で病名を決めて書くものではありません。別の傷病で申請する場合は、その傷病についての医師の証明が別途必要です

事業主記入用（3ページ目）は会社に依頼する

3ページ目は、申請期間中の勤務状況（出勤した日）と給与の支払い状況を会社が証明するページです。 本人が書く欄はないので、1〜2ページ目を書き終えたら会社（人事・労務の担当部署）に記入を依頼します。 在職中の申請では、給与の締め日ごとに証明してもらう必要があるため、 協会けんぽは1か月単位で、給与の締切日ごとに申請することをすすめています。

退職後の期間分を申請する場合はどうでしょうか。協会けんぽの記入の手引きには、 資格喪失日以降の期間に関する申請は、事業主記入用を空欄のまま提出してよいと明記されています。 退職して会社との関係が終わったあとの期間について、会社に証明を求める必要はありません。 ただし、在職中の期間分を退職後にまとめて申請する場合は、その期間の証明は退職した会社に依頼する必要があります。

療養担当者記入用（4ページ目）は医師が記入する欄

4ページ目は、様式に「療養担当者が意見を記入するところ」と書かれているとおり、 療養を担当している医師など（療養担当者）が、診療の事実にもとづいて労務不能と認めた期間などの意見を記入するページです。 つまりこのページは、本人が内容に関与する欄ではありません。 本人がすることは、受診の際に記入を依頼することと、自分の状態や仕事の内容を正確に伝えること。この2つだけです。

依頼のタイミングにも注意が必要です。申請書はそもそも申請期間が終わる前に提出できない仕組みのため、 証明の依頼も申請期間が終わったあとの受診時に行うのが基本です。 また、療養の途中で転院した場合は、それぞれの病院で担当した期間についての証明を受ける必要があります。 主治医が変わるなどして4ページ目が複数枚に分かれる場合は、申請書自体を分けて申請します。

提出先と申請のタイミング

書類がそろったら、加入している協会けんぽの都道府県支部へ郵送します （窓口での現金支払いは行われていません）。自分の支部は、資格情報のお知らせまたはマイナポータルで確認できます。 協会けんぽは電子申請もすすめており、システムチェックで記載もれを防げるほか、申請後の処理状況も確認できます。

時効の2年は「労務不能であった日ごと」に進みます。療養が長引いてから何か月分もまとめて申請しようとすると、 古い日の分から順に時効を迎えていくことになります。期限に余裕があるうちに、区切りごとに申請していくのが安全です。

退職後に申請する場合

退職して被保険者の資格を失ったあとも、次の条件を満たす場合は、引き続き傷病手当金を受け取れます（継続給付）。 協会けんぽの記入の手引きでは、次の3つが挙げられています。

「受けられる状態」に待期の完成が含まれる点は重要です。連続3日以上休んだ状態をつくらないまま退職日を迎えると、 継続給付の対象になりません。さらに協会けんぽのFAQでは、退職日に出勤したときは継続給付の条件を満たさず、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払われないとされています。 挨拶や引き継ぎのために退職日当日だけ出社する——それだけで退職後の支給が受けられなくなるため、最終出社日と退職日の関係は退職日を決める前に必ず確認してください。 また、いったん働ける状態になって支給が終わると、その後に再び働けなくなっても継続給付は再開されません （詳しくは「傷病手当金と失業手当は同時にもらえる？」の継続給付の章をどうぞ）。

退職後の申請では、書類は本人が直接、協会けんぽ支部へ郵送します。 前述のとおり、資格喪失後の期間分について事業主記入用（3ページ目）は空欄のままで構いません。 医師の証明（4ページ目）は退職後も引き続き必要です。

もうひとつ、退職後の療養で忘れてはいけないのが失業手当の受給期間延長です。 傷病手当金を受け取っている間も、失業手当の受給期間（原則1年）は刻々と進んでいきます。 延長申請をセットで済ませておかないと、回復して失業手当に切り替えようとしたときに権利が消えかけている——という事態が起こります。 手続きの詳細は「失業手当の受給期間は1年で失効｜延長申請の条件・期限・必要書類」で解説しています。

シミュレーション

申請の前に、受け取れる金額の目安を知っておく

標準報酬月額をもとに、傷病手当金の1日あたりの金額と受け取れる期間の目安を確認できます。療養中の生活費の見通しを立ててから、落ち着いて手続きを進めてください。

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よくある疑問Q&A

まとめ

• 申請書は4ページ構成。本人が書くのは1〜2ページ目だけで、3ページ目は会社、4ページ目は医師が記入します
• 健康保険組合の方は様式・提出先が異なります。保険証の保険者名称を確認してから様式を入手してください
• 提出先は加入している協会けんぽ支部（郵送）または電子申請。窓口はハローワークではありません
• 申請は1か月単位・給与締切日ごとが推奨。時効は労務不能の日ごとに翌日から2年です
• 退職後の期間分は事業主証明が不要（空欄で提出）。医師の証明は引き続き必要です
• 退職後に受け取り続けるには継続給付の条件があります。退職日に出勤すると退職日の翌日以降は支給されない点に注意してください
• 療養が長引きそうなら、失業手当の受給期間延長の申請もセットで忘れずに